FICHE D'ENGAGEMENT
- Rallye cyclotouriste "Les vieilles pierres"-

Samedi 25 mars 2023

Nom:

prénom:                   sexe:
Date de naissance: jour: mois: année:

Club: Fédération:Département:

Cicuit choisi:Km     Adresse Mail (Facultative) @

je soussigné, déclare être assuré(é), je m'engage à porter le casque durant tout le parcours et dégage le cyclo club de Montagny de toutes responsabilités en cas d'accident.

Autorisation parentale pour les mineurs:

Date:

Signature: